A filled-in form

FAC-SIMILE — MODULO DI ESEMPIO, NON VALIDO Richiesta di permesso di soggiorno — dati personali Istruzioni: compilare in stampatello, con penna nera. Barrare con una X la casella che interessa. Non scrivere negli spazi riservati all'ufficio. COGNOME: OKAFOR NOME: GRACE ADAEZE SESSO: [ ] M [X] F DATA DI NASCITA: 14/03/1996 LUOGO DI NASCITA: ENUGU (NIGERIA) CITTADINANZA: NIGERIANA CODICE FISCALE: XXXXXXXXXXXXXXXX STATO CIVILE: [ ] celibe/nubile [X] coniugato/a [ ] altro MOTIVO DEL SOGGIORNO: [X] lavoro subordinato [ ] studio [ ] motivi familiari [ ] altro: ________ TIPO DI RICHIESTA: [ ] primo rilascio [X] rinnovo INDIRIZZO IN ITALIA: VIA DEI MILLE 12, BOLOGNA (BO) TELEFONO: 333 0000000 PASSAPORTO N.: XX0000000 SCADENZA: 02/09/2030 Data: 05/10/2026 Firma del richiedente: Grace A. Okafor SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO — NON SCRIVERE